ביטוח בריאות - כורח המציאות

מאת: עו"ד שמיר קמינסקי

"העיקר הבריאות" – ביטוי השגור בפי כולנו ומושמע במהלך חיינו מאות ואלפי פעמים.

האם אנו באמת מתייחסים אל בריאותנו כעיקר? האם כל אחד ואחד מאיתנו ערוך ליום בו יזדקק לשרותי בריאות איכותיים לשם הצלת חייו, הארכתם ומניעת כאב?

האם די בחברות בקופות החולים או בהצטרפות לביטוח המשלים מטעמה בכדי להבטיח זאת?

ואולי באמת קיים הצורך המובהק בעריכת פוליסת ביטוח פרטית לנו ולבני משפחתנו?

שוק הבריאות הישראלי הוא מערכת מורכבת מאוד ששלובים בה מנגנונים ציבוריים קהילתיים, סל בריאות הניתן במסגרת החוק, קופות חולים, בתי חולים, חלקם ציבוריים וחלקם ממשלתיים ורובד נוסף של שירותים פרטיים התופסים לאחרונה מקום נכבד והכרה רחבה.

הכרה זו נובעת מכך, שהשרות הניתן על ידי קופות החולים, המנהלות בפועל את מערכת הבריאות ומעניקות את השירותים הרפואיים לציבור כפי שקבוע במסגרת החוק, עובר בשנים האחרונות הפחתה ודילול, כתוצאה ממצבה הכלכלי של מדינת ישראל וחוקת תקציבים מופחתת למשרד הבריאות.

רמת הרפואה בישראל נחשבת לגבוהה מאוד-מהגבוהות בעולם. לעומת זאת, רמת השירות שמעניקה מערכת הרפואה על כל מנגנוניה ושיטות העבודה, לפיהם היא פועלת, הוא בכי רע. 

הרפואה הקהילתית בישראל היא זמינה מאוד וניתנת ברמה גבוהה ובהיקף רחב. כלומר, עבור מס הבריאות שכולנו משלמים, זכאי האזרח ומקבל בפועל סל שירותים איכותי וזמין המתאים בעיקר לשרותי הרפואה הראשונית – טיפול שוטף במחלות שגרתיות, בדיקות, חיסונים וכדומה.

אלא, שכאשר אותו אזרח נזקק לשירותים מיוחדים או מורכבים יותר, מעבר לרפואה הראשונית, כדוגמת: ניתוח, טיפול מיוחד בחו"ל, תרופה יקרה או במצב סיעודי, אז נחשפים חסרונותיה של מערכת הבריאות הציבורית.

הכיסויים הרפואיים שמספק החוק באמצעות סל הבריאות הממלכתי הם חלקיים או מותנים בתנאים משפטיים מצטברים שהסיכוי לעמוד בהם נמוך ולפיכך הסיכויים להצלת חיי החולה או הארכתם או מניעת סבל וכאב, נמוכים. 

מובן מאליו, כי מדובר באירועים רפואיים שעלותם יקרה ביותר ומשמעותם הכלכלית הינה קריטית לגבי כל אחד מאיתנו. בהעדר גיוס מספק של כספים דינו של החולה ידוע מראש.

בעיית הניתוחים היא חמורה ביותר עקב היווצרות צוואר בקבוק במערכת הרפואית ויצירת תורים ממושכים לניתוחים שאינם סובלים דיחוי. התוצאה: החולה נדרש להמתין זמן ממושך מדי ובכך מסכן את בריאותו וחייו.

עיצומים, שביתות, השבתות וגורמים נוספים שאינם תלויים בחולה, מריעים את המצב עד כדי סיכון חייהם של הממתינים בתור לניתוח. 

אחד המחדלים הגדולים ביותר הינו בתחום ההשתלות והטיפולים המיוחדים בחו"ל, בעיקר עקב מחסור מתמיד באיברים להשתלה בישראל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מעניק סכום להשתלה כאשר החולה עומד בשני תנאים מצטברים: החולה מצוי בסכנת מוות ולא ניתן לבצע את ההשתלה בישראל. 

תנאים אלה יוצרים מצב אבסורדי: את מרבית ההשתלות ניתן לעשות בארץ אלא שאין מספיק איברים. נוצר מצב, לפיו חולים הזקוקים להשתלה או לניתוח / טיפול מיוחד בחו"ל מחכים זמן רב, כאשר בינתיים מצבם הגופני מדרדר וכשהתנאים "בשלים" והם כבר במצב של סכנת חיים, אלא שאז, במקומות רבים כבר לא יסכימו לקבלם לביצוע ההשתלה מחשש שגופם לא יעמוד בביצוע השתלה. 

הוצאות ביצוע השתלה בחו"ל נעות בין 100 אלף למיליון דולר ובנוסף- הוצאות נילוות למימון הטיסה, הטסה רפואית והוצאות שהייה לחולה ולבן משפחתו המלווה אותו.

כדי להתמודד עם מצב זה, חולים רבים מנסים לגייס את סכומי העתק הנדרשים להשתלה או לכל יתר הטיפולים באופן פרטי. לשם כך הם משתמשים בחסכונות, מוכרים נכסים, פודים את הפנסיה שלהם או פונים לעמותות וגורמים שונים בבקשה לסיוע.

הפתרון ההולך ורווח בישראל הוא ביטוחי הבריאות הפרטיים, הניתנים לרכישה באופן פרטי או קבוצתי באמצעות מקומות העבודה או ארגונים יציגים. ביטוחים אלה יוצרים מערך בריאות משלים תוך, הבטחת כיסוי מלוא הוצאות המבוטח להוצאות רפואיות ונלוות בעת הצורך.

המאפיין העיקרי של ביטוחי הבריאות הפרטיים הוא הניתוק המוחלט שלהם מהמערכת הציבורית וקופות החולים. המבוטח אינו נדרש להמציא אישורים, לעבור ועדות או לעמוד בתנאים מחמירים, כדי לקבל כיסוי לטיפולים הדרושים לו.

פוליסת ביטוח בריאות פרטית מאפשרת גישה לרופאים, צוותים רפואיים, בי"ח פרטיים ולמרכזי ההשתלות הטובים ביותר בישראל ובחו"ל, שעלותם לאזרח באופן פרטי גבוהה מאוד. מערכי ההסכמים שיש לחברות הביטוח עם מוסדות אלה, מאפשרים ללקוחותיהן ליהנות מרפואה ברמה הגבוהה ביותר. כמו כן, המבוטח יכול לבחור במסגרת הביטוח הפרטי את הרופא המנתח, הרופא המרדים, שיטת הטיפול ואת המקום בו יטופל.

פוליסת בריאות איכותית תהיה כזו אשר תכלול כיסויים ביטוחיים איכותיים תוך הבטחת איכות שירות למבוטח – ביטוח לניתוחים, השתלות, ניתוחים / טיפולים מיוחדים בחו"ל, מימון תרופות שאינן ממומנות במסגרת סל הבריאות הממלכתי.

כתוספות ביטוחיות חשובות בהתאם לגיל המבוטח ולצרכיו נחשבים כיסויים למקרה סיעוד, תאונות אישיות, גילוי מחלות קשות וכתבי שירות המעניקים שירותי רפואה מתקדמים.

ביטוח בריאות איכותי, הנמכר על ידי סוכנות ביטוח מורשית ובעלת ניסיון בתחום ביטוחי הבריאות, יעניק למבוטח/ת ולבני משפחתם שקט וביטחון, כי בבוא היום, במידה ויזדקק לכיסוי אמיתי של הוצאות רפואיות, יהיה מי שיעמוד מאחוריהם-יכוון, ימליץ וידאג לספק להם רפואה פרטית ואיכותית וכיסוי כספי של ממרבית הוצאותיהם.

*הכותב הינו עו"ד המשמש כמנכ"ל חברת שמיר יועצים אס.קי. בע"מ-חברת יעוץ בתחום ביטוחי הבריאות המלווה את עומרי סוכנות לביטוח בע"מ למעלה מ- 10 שנים.